LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA)

A leucemia mielóide aguda (LMA) é caracterizada por uma rápida proliferação e acúmulo de blastos anormais, ou seja, uma transformação clonal das células precursoras hematopoéticas, mediante processo de múltiplas etapas, por meio da aquisição de rearranjos cromossômicos ou diferentes mutações genéticas, acrescida de diminuição da velocidade de autodestruição e parada na diferenciação celular. A LMA é uma neoplasia maligna relacionada com as células hematopoéticas, representando um dos tipos mais comuns da leucemia em adultos. A incidência da LMA aumenta significativamente com o progredir da idade. A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos.

Figura 1 – Células Leucêmicas. Fonte: Google Imagens

A LMA é classificada com base na morfologia de acordo com a Classificação FAB (Franco-Americano-Britânica), nos subtipos FAB-M0 – FAB-M7:

·       M0 Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada

·       M1 Leucemia mieloblástica aguda sem maturação

·       M2 Leucemia mieloblástica aguda com maturação

·       M3 Leucemia promielocítica aguda ou promielocítica

·       M4 Leucemia mielomonocítica aguda

·       M5 Leucemia monoblástica aguda (5a) ou Leucemia monocítica aguda (5b)

·       M6 Leucemia eritroide aguda ou Eritroleucemia

·       M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Classificação OMS da LMA modificada a partir de 2008

· LMA com anormalidades genéticas recorrentes

» LMA com t(8;21)(q22;q22); AML 1/ETO

» LMA com inv(16)(p13;q22) ou t(16;16)(p13;q22); CBFbeta/MYH11

» Leucemia promielocítica aguda com t(15;17)(q22;q12); PML/RARalfa (FAB-tipo: M3 e M3v)

» LMA com anomalia 11q23; rearranjos MLL/XX

· LMA com displasia de multilinhagens

» LMA sem mielodisplasia (MDS) anterior

» LMA após MDS

· LMA e MDS associada à terapia

» LMA após terapia com alquilantes

» LMA após terapia com inibidores da topoisomerase

» Outros tipos

· LMA não classificável nos grupos acima

» LMA com mínima diferenciação (FAB M0)

» LMA sem maturação (FAB M1)

» LMA com maturação (FAB M2)

» Leucemia mielomonocítica aguda (LMMoA) (FAB M4)

» LMMoA com eosinofilia anormal (FAB M4Eo)

» Leucemia monoblástica aguda (FAM M5a)

» Leucemia monocítica aguda (FAB M5b)

» Leucemia eritroide aguda (FAB M6)

» Leucemia megacarioblástica aguda (FAB M7)

» Leucemia basofílica aguda (FAB M2 Baso)

» Panmielose aguda com mielofibrose

Sarcoma mielóide;

Proliferações mielóides relacionadas com Síndrome de Down;

Neoplasia de células dentríticas blástica plasmocitoide.

®  CAUSAS

Como já exposto, a leucemia mielóide aguda (LMA) é uma doença clonal do tecido hematopoético que se caracteriza pela proliferação anormal de células progenitoras da linhagem mielóide, ocasionando produção insuficiente de células sanguíneas maduras normais. Deste modo a infiltração da medula é frequentemente acompanhada de neutropenia, anemia e plaquetopenia. O mecanismo que leva a célula progenitora da linhagem mielóide a perder o controle da proliferação celular, ocasionando a expansão do clone leucêmico, permanece incerto. No entanto, ativação de proto-oncogenes e mutações em genes supressores que regulam o ciclo celular parecem estar envolvidos na patogênese das leucemias.

Alguns genes têm instruções para controlar o crescimento e a divisão das células. Os genes que promovem a divisão celular são chamados oncogenes. Os genes que retardam a divisão celular ou levam as células à morte no momento certo são denominados genes supressores do tumor. Os cânceres podem ser causados por alterações no DNA que se transformam em oncogenes ou por desativação dos genes supressores do tumor.

Cada vez que uma célula se prepara para se dividir em duas novas células, ela faz uma nova cópia do DNA em seus cromossomos. Este processo não é perfeito, e podem ocorrer erros que afetam os genes dentro do DNA. Os cânceres podem ser causados por mutações no DNA que se transformam em oncogenes ou desligam os genes supressores de tumor.

Algumas alterações parecem ter mais de um efeito sobre o prognóstico de um paciente do que outros. Por exemplo, elas podem afetar a rapidez com que as células leucêmicas crescem. Como por exemplo:

TRANSLOCAÇÕES - São o tipo mais comum de alteração no DNA que podem levar à leucemia. Uma translocação significa que parte de um cromossomo se quebra e se liga a um cromossomo diferente. O ponto em que o rompimento ocorre pode afetar genes próximos, por exemplo, pode se transformar em oncogenes ou desligar genes, como o RUNX1 e o RARa, que normalmente ajudam as células sanguíneas a amadurecerem.

DELEÇÕES - Ocorrem quando parte de um cromossomo é perdido. Isto pode resultar na perda de um gene celular que mantém seu crescimento sob controle (gene supressor de tumor).

INVERSÕES - acontece quando parte de um cromossomo foi invertido. Isso pode resultar na perda de um gene (ou genes) e a célula não pode ler suas instruções.

ADIÇÃO OU DUPLICAÇÃO - significa que existe um ou parte de um cromossomo extra. Isto pode levar a muitas cópias de alguns genes no interior da célula. O que pode ser um problema se um ou mais destes genes são oncogenes.

®  FATORES DE RISCO

Alguns pacientes com leucemia mielóide aguda têm um ou mais fatores de risco conhecidos, mas outros não. Mesmo quando um paciente tem um ou mais aspectos, não existe nenhuma maneira de saber se ele realmente causou a leucemia.
As células humanas normais crescem e agem baseadas nas informações contidas nos cromossomos de cada célula. Alguns fatores de risco aumentam as chances de causar leucemia mielóide aguda. Entre eles:

·       Idade: maior prevalência em adultos (80%);

·       Sexo: maior tendência em desenvolver em pessoas do sexo masculino;

·       Tratamentos com quimioterapia ou radioterapia aumentam as chances do aparecimento dessa doença;

·       Exposição a altos níveis de radiação;

·       Exposição a componentes químicos perigosos, como o benzeno;

·       Tabagismo;

·       Outras doenças do sangue como: como mielodisplasia, policitemia vera e trombocitopenia tem maior risco de desenvolver essa leucemia;

·       Síndrome de Down e outras doenças genéticas.

®  SINTOMAS

Os sintomas presentes na leucemia mielóide aguda são:

·      Fadiga, fraqueza e palidez devido a anemia;

·      Febre para possíveis infecções;

·      Sinais de sangramento ​​por uma contagem muito baixa de plaquetas, causando contusões, petequeias ou hematomas sem motivo aparente;

·      Hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, hipertrofia de gengivas e dor óssea por infiltração das células leucêmicas nos órgãos;

·      Cefaléia, convulsões ou alterações visuais na presença de células leucêmicas no sistema nervoso central.

Figura 2 - Palidez (anemia). Fonte: Google Imagens

Figura 3 - Hematomas. Fonte: Google Imagens

Figura 4 - Petequias. Fonte: Google Imagens

Figura 5 - Linfadenopatia. Fonte: Google Imagens

Figura 6 - Hipertrofia de gengiva. Fonte: Google Imagens

®  DIAGNÓSTICO

De acordo com a OMS devem ser obtidas amostras de sangue periférico e medula óssea antes de qualquer intervenção terapêutica e que para estabelecer o diagnóstico de leucemia mielóide aguda, em que é necessário ter pelo menos 20% de blastos leucêmicos na amostra de medula óssea (MO) ou sangue periférico.

Os mieloblastos característicos são células que apresentam pouco citoplasma, geralmente com finos grânulos azurófilos, tamanho grande medindo de 15 a 20 µm de diâmetro, núcleo arredondado ou irregular, cromatina reticulada e múltiplos nucléolos. O citoplasma pode conter bastonetes de Auer, que são grânulos azurófilos anormais nos lisossomos e são considerados patognomônicos da LMA. Os blastos encontrados são células que não conseguiram evoluir até o estágio de maturação completa.

Além da análise morfológica, outras técnicas podem ser usadas para detecção da LMA, como a técnica de colorações citoquímicas ou as demonstrações das esterases inespecíficas associadas a precursores monocíticos. Além destes, existe a imunonotipagem capaz de detectar marcadores que podem caracterizar melhor a origem dos mieloblastos e finalmente a avaliação genética.

Figura 7 - Blastos no sangue periférico. Fonte: Google Imagens

Figura 8 - Blastos na medula óssea. Fonte: Google Imagens

®  EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico laboratorial de quase todos os casos de leucemia mielóide aguda é feito por meio de hemograma e mielograma. A biópsia de medula óssea com agulha pode ser realizada quando houver dificuldade de diagnóstico.

Outros exames: Exame do liquor, urina e fezes, dosagens bioquímicas para avaliar função hepática e renal, coagulograma, exame de fundo de olho, exames citoquímicos de sangue e medula óssea, avaliação de presença de outras infecções, exames sorológicos para hepatites A, B e HIV, Imunofenotipagem ou citometria de fluxo e por fim citogenética.

®  EXAMES DE IMAGEM

Visam localizar e detectar infiltrações localizadas. Tomografia computadorizada, raio x, ressonância magnética e ultrassonografia.

®  PROGNÓSTICO

O prognóstico em geral vai ser subdividido em relação as características do paciente, as quais dizem respeito a suas condições gerais de saúde e ao clone leucêmico. Alguns fatores incluem:

·      Grande quantidade de blastos;

·      Variação da idade, pois, ocorre deficiência no resultado de pacientes idosos;

·      Maior frequência de alterações cromossômicas;

·      Limitações das atividades diárias;

·      Presença de desordens no sangue;

·      Propagação da leucemia ao sistema nervoso central, ao cérebro e à medula espinhal;

·      Histórico do tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia, pois, em alguns pacientes devem ser adiantados;

·      O paciente responde menos ao tratamento, pois, tem um menor tempo de vida.

®  TRATAMENTO

Figura 9 – Tipos de tratamento. Fonte: Google Imagens

O tratamento da LMA se divide em duas etapas. A primeira etapa é denominada indução de remissão, pois, ocorre a remissão hematológica completa, ou seja, que não haja mais células anormais no sangue e na medula óssea. A segunda etapa é denominada consolidação da remissão, pois, é destinada a pacientes que alcançaram a remissão.

O tratamento farmacológico ocorre na primeira fase (indução de remissão), normalmente é feita com quimioterapia, incluindo o uso de medicamentos como Citarabina e Idarubicina, porém, é administrada em pacientes com menos de 60 anos de idade. Pacientes acima 60 anos de idade, dependendo do seu estado de saúde podem se beneficiar com um tratamento similar ou menos agressivo. Em alguns casos, a leucemia pode ter se espalhado pelo cérebro ou pela medula óssea, desse modo, podendo ser incluso a radioterapia. Dependendo do tipo de LMA, a imunoterapia pode ser combinada com a quimioterapia.

O transplante de medula óssea, na maioria das vezes é realizado na segunda fase. Porém, possui dois tipos de transplantes de medula. O primeiro é o transplante de medula autólogo, na qual, o transplante pode ser feito com as células saudáveis do próprio paciente, antes de realizar o tratamento com quimioterapia ou radiação. O segundo é o transplante de medula alogênico, no qual é de algum doador compatível e é o único tratamento curativo da LMA. É mais indicado para pacientes com menos de 60 anos.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes diagnósticas e terapêuticas leucemia mielóide aguda de crianças e adolescentes. p. 27, 2014.

Dobbin A, Gadelha MI. Mesilato de imatinibe para o tratamento da leucemia mielóide crônica. Rev Bras Cancerologia. 2002; 48 (3): 429-38.

Judith Karp, M.D.; Leucemia mieloide aguda; Revista Leukemia e LymphomaSociety; Revista 2011, pag 6-8.

JUNQUEIRA, Pedro C.; ROSENBLIT, Jacob; HAMERSCHLAK, Nelson. História da Hemoterapia no Brasil. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2005, vol.27, n.3, pp.201-207.

LORENZI, THEREZINHA FERREIRA. Manual de Hematologia: propedêutica e clinica. 4.ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2013.

MARTINS S.L.R, FALCÃO R.P. Importância da imunofenotipagem na Leucemia Mielóide Aguda. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.1 São Paulo Jan./Mar. 2000 – Acesso em 03.04.2018.

SOUZA L.M, GORINI M.I.P.C. Diagnóstico de enfermagem em adultos com leucemia mielóide aguda. Rev. Gaúcha Enferm, Porto Alegre (RS) 2006 set; 27(3):417-25. Acesso em 03.04.2018.

ZAGO,M.A; FALCAO, R.P; PASQUINI, RICARDO. Tratado de Hematologia. Editora Atheneu, São Paulo, 2013.